免疫治療習慣性流產(chǎn)
不可忽視的常見原因:
免疫排斥常言道:十月懷胎一朝分娩。從現(xiàn)代免疫學的觀點來看,所謂的“十月懷胎”實質(zhì)上就是母體對同種異基因HLA半相合合子的適應性免疫耐受。據(jù)統(tǒng)計人類妊娠大約有70%是不成功的,其中50%左右的受精卵在下次月經(jīng)來潮之前就發(fā)生了丟失,即所謂的臨床前流產(chǎn);僅20%左右的自然流產(chǎn)可被患者感知或被醫(yī)生確診;真正能夠發(fā)育成熟并正常分娩者只占人類妊娠的1∕4左右,由此可見流產(chǎn)的發(fā)生率是相當高的。
習慣性流產(chǎn)的病因至今尚未完全明了。
一般公認的相關病因包括:免疫因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、子宮解剖異常等。實質(zhì)上,這些病因在相當多的病人中是復合存在的。作者在此要討論的是原發(fā)性習慣性流產(chǎn),也稱為原因不明復發(fā)性自然流產(chǎn)(URSA),屬于習慣性流產(chǎn)中的一大類,據(jù)保守估算該類患者在我國育齡期婦女中約有百萬人之多。目前認為該癥更重要的是與免疫因素特別是免疫耐受失衡密切相關,對此病治療新策略的探索,始終是醫(yī)學免疫學基礎和臨床產(chǎn)科學致力于研究和努力攻克的世界性難題。
針對性的治療:
主動免疫療法自1981年Beer及Taylor創(chuàng)立了對原發(fā)性習慣性流產(chǎn)的主動免疫療法后,歷經(jīng)28年國內(nèi)外大量臨床實驗表明,采用丈夫或第三方淋巴細胞對患者進行主動免疫治療,其成功率達到55%-100%,這種治療效果已引起圍產(chǎn)醫(yī)學界的高度而廣泛的關注。
從免疫學的角度看,妊娠的成功必須阻止有害的免疫反應。人們發(fā)現(xiàn),以細胞免疫為主的自身免疫性疾病,如類風濕性關節(jié)炎等在妊娠期會得到一定程度的緩解;而以體液免疫為主的自身免疫性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡在妊娠時會進一步惡化。這些都表明,正常妊娠時,母體是以體液免疫為主的。臨床研究資料也發(fā)現(xiàn),原發(fā)性習慣性流產(chǎn)患者的血清中Th1細胞免疫型的細胞因子占優(yōu)勢,因此可以推測,Th2體液免疫型的細胞因子與Th1細胞免疫型的細胞因子失衡和妊娠失敗有關。主動免疫可以調(diào)整這兩種細胞因子之間的平衡,改變患者的病理與生理;此外,主動免疫誘導體液免疫產(chǎn)生封閉抗體或因子可阻斷母體對胎兒的排斥反應。另外,一些免疫效應細胞在原發(fā)性習慣性流產(chǎn)中也起到重要作用。
臨床現(xiàn)狀:操作規(guī)范待加強
缺乏特異性診斷指標:嚴格的講,體細胞主動免疫治療所適用的患者范圍,僅為去除所有已知因素的原發(fā)性習慣性流產(chǎn)患者。但是在臨床上,常常存在病例診斷不明確,缺乏特異性診斷指標的情況。許多臨床醫(yī)療機構在治療前并不進行或沒有條件進行對已知病因的篩查,致使諸多非原發(fā)性習慣性流產(chǎn)患者接受了體細胞的主動免疫治療,必然會導致臨床治療的失敗。
治療方案不夠完善:目前大多數(shù)醫(yī)療機構,所實行的體細胞主動免疫治療方案有待于進一步優(yōu)化,如所采用的免疫原是淋巴細胞還是單個核細胞?淋巴毒抗體是否產(chǎn)生及其效價如何等等。諸如此類的問題在以往的臨床研究和實踐中往往被忽視,因而造成了治療方案不科學、不規(guī)范、不系統(tǒng),療效相差甚遠的局面。
成功治療關鍵:嚴格把握細節(jié)
1、嚴格病例篩選。
2、對于入選的患者,仍要對其進行一些相關的特殊檢查,以進一步確定其發(fā)病原因以及下一步的對癥治療方案。
3、免疫原的制備與生物安全性監(jiān)測,這是主動免疫治療首要也是最重要的環(huán)節(jié)。免疫原應是現(xiàn)場制備,并對其質(zhì)量以及生物安全性作出評價后方可用于人體免疫治療。
4、療效指標實時觀察。治療過程中應對療效進行實時觀察,以便了解治療的效果,確定懷孕的最佳時機,從而確保妊娠的順利進行。
5、孕后應加強免疫。許多免疫治療失敗均是由于妊娠后不再進行免疫治療所引發(fā)的。這是因為主動免疫治療所產(chǎn)生的胎兒保護性抗體水平,在妊娠后有可能下降而不能繼續(xù)保護胎兒所造成的。
6、輔助治療,如對于一些年齡偏大或激素水平偏低的患者,在妊娠后要給予相應的孕激素以確保妊娠的成功。
總之,主動免疫治療原發(fā)性習慣性流產(chǎn)的治療技術不僅涉及臨床婦產(chǎn)科學,更要涉及免疫耐受、免疫遺傳、分子免疫、細胞免疫等門類繁多的系統(tǒng)工程。因此對于操作團隊和醫(yī)院都有嚴格要求,需要獲得國家或軍隊衛(wèi)生管理部門的認證許可。