多囊卵巢綜合征與月經(jīng)失調(diào)
多囊卵巢綜合征是我們生殖中心門診中很常見的一類病人，可以占到門診病人總數(shù)的1／3，其中有的病人存在多毛，肥胖，閉經(jīng)，不孕，但相當一部分病人體重是正常的，也沒有多毛和閉經(jīng)的情況。多囊卵巢綜合征可以分為兩種情況：一種為卵巢呈明顯多囊狀態(tài)，同時存在閉經(jīng)、不孕，肥胖、多毛，胰島素抵抗、月經(jīng)稀發(fā)、雄激素偏高等各種內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。另一種僅僅是卵巢呈多囊狀態(tài)，但月經(jīng)規(guī)律，無閉經(jīng)、不孕、多毛等癥狀，雄激素水平正常。前者在促排卵治療前需要減輕體重，服用達英35降低雄激素水平，以及口服二甲雙胍減輕胰島素抵抗，之后可以進行促排卵治療。
多囊卵巢綜合征目前發(fā)病原因不清，而且其多囊卵巢的狀態(tài)是持續(xù)終生的，首先，讓我們來了解正常排卵女性的月經(jīng)周期，是這樣的：從月經(jīng)期開始，卵巢內(nèi)就會啟動卵泡發(fā)育機制，隨著優(yōu)勢卵泡的不斷長大，會分泌雌二醇，雌二醇作用于子宮內(nèi)膜使子宮內(nèi)膜不斷增厚（因此子宮內(nèi)膜的厚度增加是與優(yōu)勢卵泡的存在和發(fā)育密不可分的，是相輔相成的，不能割裂開來看）等優(yōu)勢卵泡排卵后產(chǎn)生大量雌二醇＋孕酮（多在月經(jīng)周期第12－16天），使子宮內(nèi)膜進一步增厚，假如卵子沒有與精子結(jié)合，雌二醇與孕酮降低，子宮內(nèi)膜剝脫，月經(jīng)來潮。
而多囊卵巢綜合征最主要的發(fā)病原因是不排卵或稱之為排卵障礙（沒有優(yōu)勢卵泡發(fā)育并排卵），由于沒有排卵或者排卵延遲，導致體內(nèi)沒有孕激素分泌或者分泌不足，那么內(nèi)膜由于缺乏孕激素會偏薄，月經(jīng)通常會延后，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，表現(xiàn)為有的病人經(jīng)常不用黃體酮就不來月經(jīng)。多囊卵巢病人與正常排卵女性相比，體內(nèi)少了孕激素。所以在臨床上，我們給病人補充孕激素，停藥后即會月經(jīng)來潮，就是模擬了正常月經(jīng)周期的狀況，補充了孕激素，讓子宮內(nèi)膜發(fā)生剝脫。
經(jīng)常有病人問，補充孕激素會不會發(fā)胖，會不會有副作用，這個問題其實很簡單，孕激素本來就是女性體內(nèi)該有的一種激素，我們給病人補充孕激素其實是補充了其體內(nèi)不足，是不會發(fā)胖和有副作用的。臨床上很多婦科醫(yī)生會給病人服用達英35來治療多囊卵巢綜合征，好像達英35天生就是治療多囊卵巢的特效藥，而且經(jīng)常一用就是3個月，有的醫(yī)生甚至給病人連續(xù)應用達英35長達半年，他們其實把多囊卵巢的治療等同于達英35。達英35作為一種第三代口服避孕藥，是一種雌孕激素聯(lián)合制劑，可以降低多囊卵巢病人的雄激素水平，對卵巢的作用是抑制排卵的，通過其雌孕激素對中樞的負反饋讓卵巢呈安靜狀態(tài)，就是不排卵，長期服用就相當于避孕。因此對于有生育要求的病人來說不能長期服用。
生殖中心臨床通常是在促排卵前的一個月口服達英35預處理降低其雄激素水平。因為卵巢的多囊狀態(tài)并不會因為長期服用達英35就減輕了其多囊狀態(tài)，卵巢的多囊狀態(tài)是終生存在的，因此，對于沒有生育要求的患者來說，定期服用孕激素（黃體酮類藥物）讓子宮內(nèi)膜定期剝脫就足夠了，同時保持良好的生活方式，不要讓體重超標即可。而對于有生育要求的患者來說，多囊卵巢首要的治療是促排卵，而不是調(diào)理月經(jīng)。因為不排卵是原因，月經(jīng)延后是結(jié)果，月經(jīng)延后是不排卵的表現(xiàn)，很多很多的病人甚至包括很多醫(yī)生都認為必須先調(diào)理月經(jīng)（相當一部分病人長期服用中藥調(diào)理月經(jīng)，其實都是在浪費時間），等待月經(jīng)正常后再促排卵，其實是不了解多囊卵巢的發(fā)病機理。因為只要有排卵，月經(jīng)自然就會正常，月經(jīng)是正常排卵的表現(xiàn)，沒有排卵，沒有孕激素產(chǎn)生，就不會按時來月經(jīng)。我們生殖中心臨床上碰到的多囊卵巢病人經(jīng)常經(jīng)過促排卵治療1－3個周期就懷孕了。
現(xiàn)在來談談多囊卵巢綜合征的腹腔鏡治療，現(xiàn)在的循證醫(yī)學表明，腹腔鏡下卵巢打孔手術其實并沒有優(yōu)勢，因為卵巢打孔后卵巢表面的創(chuàng)傷會發(fā)生纖維粘連疤痕，影響以后的卵泡排卵，并且卵巢打孔后會繼發(fā)卵巢反應不良和卵巢功能減退，影響卵巢功能。實踐證明，多囊卵巢的病人完全可以通過促排卵來獲得妊娠，如果輸卵管阻塞可以通過控制性促排卵＋IVF助孕來成功妊娠，而完全沒有必要進行腹腔鏡下卵巢打孔手術。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及，廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生已經(jīng)認識到腹腔鏡電凝對卵巢功能的不可避免的破壞，腹腔鏡下卵巢功能的保護也日益受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視，因此，腹腔鏡下多囊卵巢的打孔也逐漸被婦產(chǎn)科醫(yī)生所廢棄。
