正如大家所知道的，糖尿病是一種進展性的慢性疾病。
隨著病情的不斷進展，很多糖友都將面臨一個困境——口服2種甚至3種降糖藥都無法控制血糖達標。
這時候，醫生通常會根據指南并結合具體病情推薦啟動胰島素治療。
但是讓很多糖友感到奇怪的是，既然都已經打上胰島素了，為什么很多醫生還會讓我繼續服用二甲雙胍?這難道不是多此一舉嗎?
在回答這個問題之前，先請大家思考一下，關于使用胰島素，你們主要的顧慮都有哪些?是不是主要在以下幾個方面:
胰島素會不會產生依賴，用量越來越大?
打胰島素會不會越打越胖?
打胰島素是不是特別容易低血糖?
二甲雙胍在這幾個方面，都能提供有效的幫助。
首先，二甲雙胍能改善機體的胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，從而與胰島素起到協同降糖的作用，減少胰島素的用量。
同時，二甲雙胍還能通過激活體內“能量平衡器”——腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)，改善肌肉、脂肪、肝臟的能量代謝，調節脂肪分布，減少內臟和肝臟脂肪。
HOME研究顯示，與單純胰島素治療相比，二甲雙胍聯合胰島素治療可以顯著提高降糖療效，降低胰島素用量(胰島素日劑量平均減少19.63IU)，且體重增加更少【1】。
可能有些糖友會擔心二甲雙胍和胰島素一起用，又是口服又是注射，會不會加重低血糖的副作用?
答案是:恰恰相反。
正如前面所說的，二甲雙胍可以減少胰島素的用量，從而也減輕了胰島素治療引起的低血糖風險。
而長達六十多年的臨床應用經驗和研究數據告訴我們，二甲雙胍本身是不會增加低血糖風險的。
因此，二甲雙胍與胰島素聯合使用不僅不會增加低血糖的副作用，反而會減少低血糖的風險【2】。
這一優點也在臨床研究中得到了證實:
MERIT研究顯示，與門冬胰島素30單藥治療相比，二甲雙胍聯合門冬胰島素30不僅有效控制血糖，且不增加低血糖，胰島素所需劑量和患者體重增加更少【3】。
而另一項回顧性研究也顯示:
一日多次胰島素注射或胰島素泵強化治療的住院2型糖尿病患者，聯合二甲雙胍治療后可顯著減少血糖波動和夜間低血糖發生風險【4】。
此外，二甲雙胍還具有心血管保護作用【5】，降低糖尿病患者的全因死亡率【6】，與胰島素聯合可能降低患者心血管疾病和腫瘤的風險【2】。
總而言之，二甲雙胍跟胰島素聯合可謂是好處多多。
但是新的問題又來了:
需要用胰島素的糖友們一般病史都比較長，歲數也比較大了，可能會合并有這樣那樣的問題，特別是腎功能的問題。
那么，他們在用胰島素的同時能不能用二甲雙胍呢?
對于腎功能正常且沒有其他禁忌證的老年2型糖尿病患者，二甲雙胍可以放心使用，并沒有具體的年齡限制。
但已出現腎功能減退的老年患者，需要定期監測腎功能(3～6個月檢查 1 次)，并根據腎功能的情況調整二甲雙胍的劑量【2】。
其原因并非是因為二甲雙胍對腎臟有損害，相反，某些研究還顯示二甲雙胍可能具有腎臟保護作用【7】。
但在腎功能不全患者中，二甲雙胍的腎臟清除率會因患者本身腎臟的清除能力減退而下降，從而導致血漿二甲雙胍濃度上升，增加乳酸性酸中毒的風險。
因此，2017版更新的格華止說明書明確指出:
在沒有其他可能增加乳酸酸中毒風險時，二甲雙胍可用于中度腎功能不全患者3a級，并需要調整劑量。而3b級及嚴重腎功能不全或腎衰竭則為二甲雙胍禁忌證。
另外，需要提醒糖友們的是，胰島素與二甲雙胍的聯合治療，需要在專業醫生的指導下進行，千萬不要擅自在現有的胰島素治療方案上添加二甲雙胍。
規范治療，才能安心吃“胍”。
出品:《中國家庭醫生》雜志社有限公司
學術指導:汪志紅 教授
內容來源:公眾號“家庭醫生”(ID: jtys1983)
參考文獻:
1.Kooy A， de Jager J， Lehert P， et al. Long⁃term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med，2009， 169:616⁃625.
2.《二甲雙胍臨床應用專家共識(2018版)》。中國糖尿病雜志，2019， 27(3 ):161-173. http://www.doc88.com/p-6993841423137.html
3.Guo L， Chen L， Chang B， et al. A randomized， open⁃label，multicentre， parallel⁃controlled study comparing the efficacy and safety of biphasic insulin aspart 30 plus metformin with biphasic insulin aspart 30 monotherapy for type 2 diabetes patients inadequately controlled with oral antidiabetic drugs:The Merit study. Diabetes Obes Metab， 2018， 20:2740⁃2747.
4.Zhang Y ， Zhao Z ， Wang S， et al. Intensive insulin therapy combined with metformin is associated with reduction in both glucose variability and nocturnal hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev， 2017， 33.
5.UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group. Effect of intensive blood⁃glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes(UKPDS 34). Lancet，1998， 352:854⁃865
6.Campbell JM， Bellman SM， Stephenson MD， et al. Metformin reduces all⁃cause mortality and diseases of ageing independent of its effect on diabetes control:A systematic review and meta⁃analysis. Ageing Res Rev， 2017， 40:31⁃44
7.Muskiet MH， Smits MM， Morsink LM， et al. The gut⁃renal axis:do incretin⁃based agents confer renoprotection in diabetes?Nat Rev Nephrol， 2014， 10:88⁃103.
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