一、成批地震傷員的護理經(jīng)驗

以下是1996年云南省麗江發(fā)生的7.0級地震中，昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的護理工作經(jīng)驗：

1.組織管理好傷員先就近選擇較平坦的開闊地，按順序逐行安排每個傷員，行與行之間拉開約l米的距離，便于醫(yī)護人員通行，利于搶救操作。同時給每個傷員編定“床”號，及時進行現(xiàn)場分類，迅速搶救。

2.做好現(xiàn)場檢傷分類通過檢查將傷員分為輕度、中重度、重度三類。在不影響急救處理的情況下，協(xié)助傷員平臥，頭偏向一側(cè)，或屈膝側(cè)臥，以保持呼吸道暢通，防止窒息。特別是成批傷員，這種體位具有最大的安全性。

3.建立術(shù)后監(jiān)護病房為保證大手術(shù)傷員的術(shù)后護理，可在簡易防震棚內(nèi)，建立術(shù)后監(jiān)護病房。

4.做好基礎(chǔ)護理成批傷員是在簡易防震棚內(nèi)或露天下，護理條件惡劣，但仍要堅持按特護、一級護理的要求做好各項護理記錄。

二、中國國際救援隊海外醫(yī)療救援啟示

1.重視創(chuàng)傷的早期清創(chuàng)治療據(jù)中國國際救援醫(yī)療隊對2005年巴基斯坦地震后一個月的疾病種類統(tǒng)計分析顯示：外科疾病居首位，而外科病中以骨折及軟組織損傷后的感染為主。由此可見，在早期創(chuàng)傷處理中清創(chuàng)抗炎治療的重要性。

2.預(yù)防感染破傷風(fēng)中國國際救援隊在印尼班達亞齊災(zāi)區(qū)進行醫(yī)療救援期間，共收治受傷并發(fā)破傷風(fēng)傷員16例。由于許多傷員傷口污染嚴重，且沒有得到正確處理，以致破傷風(fēng)發(fā)病率比較高。所以強調(diào)在對傷員進行創(chuàng)面處理的時候，清創(chuàng)一定要正確、嚴格、仔細，并給予創(chuàng)傷后必要的被動免疫，注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)等，以防感染破傷風(fēng)。

3.預(yù)防皮膚傳染病膿皰瘡是一種表皮淺層的細菌感染性疾病，好發(fā)于兒童，中國國際救援隊在巴基斯坦地震災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救治中曾救治了12例膿皰瘡患兒，面對難民營衛(wèi)生條件十分惡劣，膿皰瘡疫情可能迅速在難民營蔓延的趨勢，國際救援隊醫(yī)療隊員按照消除傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群的思路進行了切實有效的治療和護理工作，最終阻斷了膿皰瘡在難民營的蔓延。

4.危重傷員遠程空中轉(zhuǎn)運阿爾及利亞地震災(zāi)后中國國際救援隊赴阿爾及利亞對中國危重傷員成功地實施了遠程空中轉(zhuǎn)運，其中的一些經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)和借鑒。

①空運前的認真檢查和評估，是安全進行遠程空中醫(yī)療轉(zhuǎn)運重要條件。

②詳盡的計劃、周密的安排、強有力的醫(yī)療保障，是遠程航空醫(yī)療運送成功的保證。重點抓好傷情觀察，“急危癥處理”保持與機組地面的聯(lián)絡(luò)，并對傷員在轉(zhuǎn)運過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取預(yù)防措施。人員配置、搶救裝備、急救藥品、應(yīng)對飛行狀態(tài)異常等方面都應(yīng)做充分考慮和準備。

③醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員對各種急危重癥的處理要知識全面，經(jīng)驗豐富，同時應(yīng)加強空乘人員的急救培訓(xùn)，以提高其協(xié)同工作能力。

④對地震災(zāi)后的傷員及早進行必要的心理治療。及早的進行心理干預(yù)，可以舒緩傷員的恐懼、悲痛、焦慮等不良情緒，減輕應(yīng)激損害，減少轉(zhuǎn)運途中并發(fā)癥的發(fā)生。

5.重視救援人員的醫(yī)療保障2004年12月26日，印度尼西亞蘇門答臘島西北近海發(fā)生9.0級強烈地震，造成重大人員傷亡，我國國際救援隊前往受災(zāi)最嚴重的印度尼西亞實施緊急救援。在緊急醫(yī)療救援策略中，同時提出了要重視救援人員本身的醫(yī)療保障，具體措施包括：

①派專人負責(zé)隊員的日常衛(wèi)生防疫工作;

②每天對救援人員進行巡查，發(fā)現(xiàn)異常及時診治;

③堅持每天對住地周圍進行殺蟲、滅蚊;

④監(jiān)督救援人員補充營養(yǎng)素和各種防蚊、蟲等保護措施的落實;

⑤對返回住地的人員進行清洗消毒，防止傳染性疾病的流行;

⑥可能的情況下，盡力改善救援人員的生活、居住環(huán)境，以保障救援人員的體力恢復(fù)。

三、急救輸血應(yīng)注意的問題及對策

在緊急災(zāi)難救援中，采用靜脈輸血的方法，是使傷員得到及時救治的有效方法，但在急救輸血中應(yīng)注意一些問題：

1.建立有效的靜脈通道一般選擇遠離受傷部位的靜脈血管，如頭部、胸部;上肢受傷應(yīng)選擇下肢靜脈;腹部盆腔、下肢受傷應(yīng)選擇上肢靜脈;四肢受傷應(yīng)選擇頸外靜脈;大量失血，休克嚴重的患者應(yīng)建立兩條靜脈通道。最好選用12號粗針頭，靜脈穿刺困難時及早選擇頸靜脈套管針穿刺。

2.輸血速度控制少量失血(失血量約lO00ml左右)休克較輕的患者，每小時需輸血50Oml左右;中度失血(失血量約1000～2000ml)休克較重的患者，每小時輸血量lO00ml左右;大量失血(失血量在200Oml以上)重度休克的患者，除了快速輸入全血外，最好再輸入濃集的紅細胞，如果速度無法達到要求時，可使用加壓輸血器進行加壓輸血，但加壓時壓力不能超過2kPa，以免對血液的有形成分造成破壞。

3.輸血過多過快導(dǎo)致循環(huán)負荷過重對年老體弱或有心臟病史以及嬰幼兒應(yīng)注意合理調(diào)整輸血、輸液速度，特別在大量輸血的后階段，只要血壓基本能維持正常，每小時尿量>40ml，則輸血速度不宜過快。輸血同時密切監(jiān)測中心靜脈壓、出現(xiàn)循環(huán)超負荷表現(xiàn)時，立即停止輸血、輸液、給氧，在四肢近端扎止血帶，每隔15分鐘輪流結(jié)扎一側(cè)肢體。

4.出血傾向的問題快速大量輸血致部分凝血因子稀釋，以及庫存血內(nèi)不穩(wěn)定凝血因子被破壞，可致出血現(xiàn)象。若發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，排除溶血反應(yīng)后，立即予輸注血小板、止血藥物等相應(yīng)處理。

5.低體溫問題直接將冷藏的庫血輸入患者體內(nèi)，可引起患者體溫降低，因此應(yīng)避免直接將冷庫血輸入，應(yīng)將血袋或血瓶放入雙手中，進行加溫;或放入35℃～38℃的溫水中加熱5分鐘，但要注意水不能超過38℃，否則會引起紅細胞體積膨大、破裂、導(dǎo)致溶血;同時用熱水袋加溫輸血的肢體;將病房的溫度控制在24℃～25℃;注意患者體溫，避免不必要的暴露。四、擠壓綜合癥的防治

強烈地震造成眾多人群被困陷于倒塌的建筑物之下，常發(fā)生大批擠壓綜合征。1988年原蘇聯(lián)亞美尼亞地震，在受檢的3203名傷員中，擠壓綜合征占了765名(23.9%)，其中輕度擠壓綜合征(22%)，中、重度為78%。擠壓綜合征發(fā)生率約占嚴重創(chuàng)傷傷員的40%左右，處理措施不完善時，會引發(fā)急性腎功能衰竭，一旦發(fā)生腎衰其死亡率在50%左右。因此對擠壓綜合癥的早期預(yù)防和現(xiàn)場救治非常重要。

我國工程院院士王正國在他主編的《災(zāi)難和事故的創(chuàng)傷救治》中，對擠壓綜合征的預(yù)防和救治提出：

1.擠壓綜合征的防治擠壓傷患者都有發(fā)生擠壓綜合征的可能，而發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)后的死亡率高達40%～50%。因此，擠壓綜合征的處理除遵循ARF的常規(guī)處置原則外，應(yīng)強調(diào)對患者的早期診斷，并立即采取措施，及時、妥善處理局部擠壓傷;對嚴重擠壓傷首先應(yīng)抗休克、抗感染、糾正酸中毒及高血鉀癥;休克平穩(wěn)后，盡早行筋膜間隙切開減壓術(shù)，消除壞死組織，必要時行截肢術(shù);保護腎臟功能，防止ARF及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，或防止其發(fā)展為器質(zhì)性ARF。

2.擠壓傷現(xiàn)場急救及早期處理預(yù)防擠壓綜合征的發(fā)生包括解除擠壓外力、妥善固定傷肢、抗休克、抗感染、堿化尿液等處置。需要指出的是，擠壓傷及擠壓綜合征的發(fā)生與肌肉缺血及筋膜腔內(nèi)壓力升高有關(guān)，傷情較輕者可先制動肢體，密切觀察。但如肢體迅速腫脹，遠端血液循環(huán)障礙，應(yīng)及早切開筋膜腔，充分減壓，以改善肢體循環(huán)、減少有害物質(zhì)吸收。對于延誤診治的患者，一經(jīng)確診，應(yīng)及時施行減壓術(shù)，亦可望獲得良好的預(yù)后。必要時可考慮截肢，以犧牲肢體挽救生命。上述措施對預(yù)防擠壓綜合征的發(fā)生具有重要意義。

3.抗休克治療受傷肢體解除壓迫后迅速腫脹，組織大量破壞，血管擴張，通透性增加，有效循環(huán)血量減少，血壓下降，此時應(yīng)及時補液擴容，糾正低血容量休克和中毒性休克。補液量根據(jù)休克程度和尿量來決定。一般先給平衡鹽或生理鹽水，后給低分子右旋糖酐等膠體液。同時注意尿量，防止大量擴容導(dǎo)致水中毒。

4.防治感染擠壓傷由于傷口污染、肌肉缺血壞死，極易發(fā)生感染，而局部組織感染，

毒素吸收，組織細胞破壞加速，加重氮質(zhì)血癥和高血鉀等ARF的臨床表現(xiàn)。繼發(fā)感染是僅次于ARF致死原因，有效防治感染是救治擠壓傷和擠壓綜合征的重要原則之一。現(xiàn)場搶救中注意保護傷口，減輕污染，并早應(yīng)用足量有效的抗生素。

5.堿化尿液補堿可糾正代謝性酸中毒，降低血清K+，并堿化尿液，這一點在擠壓綜合征患者尤其重要。

6.促進有害物質(zhì)排泄擠壓傷后肌肉組織破壞，可釋放大量其他有害物質(zhì)，因此應(yīng)注意補充血容量及利尿措施的應(yīng)用，以促進毒素的排出。大劑量甘露醇除具有利尿作用外，對傷肢亦有保護作用。

7.人工腎臟替代治療提倡及早進行透析治療，迅速清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，以免腎功能發(fā)生不可逆改變。多種免疫細胞激活，產(chǎn)生大量炎癥因子;機體處于高分解代謝狀態(tài);創(chuàng)傷后往往出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，這些問題在擠壓綜合征患者較一般ARF患者更為突出，血液凈化措施中連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)作為一種新技術(shù)，可更好地解決這些問題，在搶救擠壓綜合征中具有獨特的優(yōu)勢。

五、戰(zhàn)地血液凈化治療經(jīng)驗

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院魯維維等總結(jié)了國外軍隊在戰(zhàn)爭、地震和野外訓(xùn)練中采取血液透析治療ARF患者的經(jīng)驗，提示：血液凈化醫(yī)療隊至少應(yīng)包括1名腎病科醫(yī)師、2名血液凈化專科護士、1名透析技術(shù)人員或工程師。同時，對目前可供選擇的透析技術(shù)的特點總結(jié)如下：

1.腹膜透析其優(yōu)點是操作簡單、費用低廉;不需血管通路、抗凝劑;不需用肝素、不加重出血、對內(nèi)環(huán)境無明顯影響，適用于嚴重創(chuàng)傷合并出血、低血壓的患者;其缺點是不能用于腹部有創(chuàng)傷的傷員，對高分解代謝、高鉀血癥者療效欠佳。

2.血液透析是目前最常用的技術(shù)，其優(yōu)點是對高鉀血癥患者有效;缺點是需要便攜式水處理設(shè)備以及大量的水。

3.連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過(CAVH) 優(yōu)點是技術(shù)設(shè)備簡單，適用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及其他危重患者;其缺點是不能應(yīng)用于嚴重低血壓患者。

4.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CV—VHD) 優(yōu)點是適用于低血壓患者;其缺點是需要專門訓(xùn)練的醫(yī)護人員及設(shè)備、大量的藥品及液體。

災(zāi)區(qū)急救中可根據(jù)不同的傷病情況及人員設(shè)備的條件，參考以上血液透析方法的優(yōu)缺點，選擇適宜的技術(shù)。